老病人得“新鲜病”，不以为然差点丧命

今年95岁的老李，是我院呼吸及危重症医学科的老病号。老先生得气喘的毛病已经四十余年了；又因为类风湿关节炎，长期使用了好几年的激素，最后皮肤薄得像一张纸，几乎“吹弹可破”，以至于腹部出现一巨大的白线疝。但是每次气喘的毛病发作，激素又不得不再加量“来一点”。

3月15日，老李因喘息、胸闷及呼吸困难等症状再次来我院呼吸与危重症医学科住院。“老毛病、老毛病”，老爷子和家属对每次入院都已经习以为常，总觉得还同往常一样，挂一点水、吃一点药、住几天院，就可以好转回家了。记得这天正好是周末，一向以工作严谨、耐心细致著称的呼吸与危重症医学科主任关键教授，在日常巡视新入院病人时却发现，这次老李的毛病不简单。

原来，老李的左小腿整个都出现明显的肿胀，皮肤呈紫红色，局部有瘀斑，并且触痛明显，莫非这仅是我们常见的“丹毒”？但经详细询问病情，关键主任却并不这么认为。老李数天前左下肢有外伤史，当时并没有引起老李的注意，但是这5天来却出现小腿肿胀明显，并且碰不得，一碰就痛得厉害。关键教授立即嘱完善床边双下肢血管超声检查及相关检查。不查不知道，一查吓一跳——老李的整个左下肢自腘静脉以下的深静脉均形成了血栓！下肢深静脉血栓形成，那可不是小毛病，栓子脱落，随血流流动，极易并发大面积的肺栓塞，严重者可出现循环衰竭、猝死等。鉴于老李95岁的高龄，可以说病情是相当的凶险。总之，貌似小问题，实则却可致命。

关键教授当机立断，嘱患者制动、绝对卧床休息、抬高患肢，并立即联系了介入科蒋保华主任会诊，蒋保华主任看过病人后，几位专家也一致认为，患者高龄、基础疾病较多，且长期服用激素、血管条件较差，存在溶栓治疗的禁忌，但单一保守抗凝治疗效果差，且存在出血的高风险，建议保守治疗加下腔静脉滤器植入。患者家属们商量后决定愿意给老李“试一试”。

在下腔静脉滤器植入术中发现，老李左下肢“调皮”的栓子已经随着血流跑到了下腔静脉了（如图上红色箭头所示），幸亏及时植入静脉滤器，不然很有可能发生严重大面积的肺血栓栓塞。手术过程非常顺利，也为后续治疗创造了有利条件。很快，老李就回到了病房，他也终于露出了笑脸。

但是，呼吸与危重症医学科关键主任和程文星副主任医师却不敢掉以轻心，他们甚至在后续的抗凝治疗中犯了难。老李有长期的慢性肾功能不全，在入院时，慢性肾功能衰竭已经达到了III期，这对使用抗凝药是个严重的限制；而且，老李的总体情况比较差，皮肤薄、血管脆，抗凝药物的使用极易引起出血。但是如果不抗凝，血栓无法得到有效的治疗，这该如何是好？

关键教授和程文星副主任医师组织医生们进行了多次的讨论，并经过家属及老李本人的同意，最终决定“勇敢闯一闯”。于是，在制定了相对安全的抗凝方案后，呼吸与危重症医学科的医生们时时都在关注老李的情况，有没有明显的出血，凝血指标是否达标，患肢症状有无减轻，都成了医生们每天关注的日常。可喜的是，老李的症状一天比一天好转，也没有出现严重的出血。大家总算小松一口气。老李这下终于放下了悬着的一颗心，他高兴地说“一条老命又捡回来了！”但是关键教授说，后续的治疗仍需严密的观察，并且出院后也应采取必要的预防措施，比如使用弹力袜，压力绷带等，否则极有可能形成下肢深静脉血栓后遗症。

关键教授说，遇到老病人再次住院，一定要多长个心眼，切莫先入为主以为老毛病复发，新出现的症状和体征尤为需要关注，这次老李的“新鲜病”慢慢好转，但仍有无数个老周、老沈们再次入院。寻常工作细心完成，是我们每一位临床医生必须具备的素质。

呼吸与危重症医学科：顾临月

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