我院MDT成功为罕见血管畸形尿毒症患者置管透析

血管通路被称为血液透析患者的“生命线”，因为血液必须经过血管通路被引出体外，经过净化装置，最后完成血液净化的过程。需要急诊透析的患者，一般置入深静脉临时导管进行透析；需要长期透析的患者则大部分制作动静脉内瘘或者置入带涤纶套带隧道导管透析，但并不一定每一个患者的血管条件都是理想的。

最近，我院就接诊了一例特殊的尿毒症患者：双侧髂静脉闭锁，导致股静脉置管失败；颈内静脉纤细（只有动脉直径的一半）且颈静脉角畸形，导丝不易进入头臂静脉，颈内静脉置管未成功。最后经过肾内科、介入科、B超室及DSA室等多科协作，成功为患者右锁骨下静脉置管透析。

7月9日傍晚，由于尿毒症患者范先生病情危重，需要急诊透析。肾内科包人杰、孙少波医生像往常一样按照置管流程行右侧股静脉临时血透导管置入，技术娴熟的包医生很快找到了股静脉，见到暗红色回血后置入导丝，可是奇怪的事情发生了：导丝进入10cm（考虑已在髂静脉内）遇到阻力，反复调方向也进不去了！同侧更换穿刺部位再次进针，引血顺利，导丝进入10cm再次遇阻失败！换左侧股静脉，导丝还是遇阻，再次失败！到底是怎么回事呢？马上请肾内科金东华主任会诊，金主任考虑患者可能存在罕见的双侧髂静脉畸形或者闭塞，遂联系B超室，拟行B超引导下颈内静脉导管置入。

但是在B超检查下发现，患者颈内静脉纤细（只有伴行动脉直径的一半），且颈内静脉稍加压便立刻变扁滑开，考虑到患者中心静脉可能存在畸形等因素，这种情况下为患者盲插血透管存在极大风险。金主任果断联系介入科蒋保华主任急会诊，马上联系DSA工作人员，在血管造影下，解开了多次静脉置管失败的谜底：患者是罕见的双侧髂静脉全部闭塞，静脉回路是扭曲的侧支静脉，难怪导丝进入10cm后受阻！

于是金主任建议从右颈内静脉置管，患者右颈内静脉虽纤细，穿刺尚顺利，但在造影下发现，患者颈静脉角畸形，多次尝试导丝均直接从颈内静脉偏道进入锁骨下静脉，而没进入头臂静脉及上腔静脉，颈内静脉置管也未成功。患者病情在加重，胸闷气喘明显，血压及血脉氧波动明显，病情危重，需紧急血透，怎么办！？金主任、蒋主任经讨论后，综合患者目前实际病情及造影下观察到畸形血管条件，锁骨下静脉通路是患者可行的置管通路，于是决定给患者做右锁骨下静脉穿刺置管。最后，终于在介入引导下成功右锁骨下静脉穿刺置入透析导管，当晚成功予患者紧急血透抢救治疗。

当病人血透及抢救结束时，已经是深夜，看到患者病情缓解，家属真心地不断感谢，大家才长舒了一口气。这是一例罕见的双侧髂静脉闭塞、颈内静脉纤细且颈静脉角畸形的患者，却在高新区人民医院多科协作下快速成功解决了血管通路难题，为患者进一步救治提供了必备条件。

肾内科：邱宏

审核：金东华

【附】知识链接：

双侧髂静脉闭塞较罕见，可见于先天性疾病，如布加综合征导致双侧下腔静脉闭锁累及双侧髂静脉；也可见于深静脉血栓、炎症等同时累及双侧髂静脉导致狭窄或者闭塞。颈内静脉下降至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。此汇合点称为颈静脉角。颈内静脉穿刺和插管是临床诊断和治疗途径之一，正常情况下，右侧颈内静脉较粗（正常是伴随动脉直径约2倍），且与头臂静脉、上腔静脉三者几乎成一直线。

左侧髂静脉闭塞右侧髂静脉闭塞

右锁骨下静脉穿刺导丝成功置入上腔静脉